15 января 2023 года самолет ATR 72-500 авиакомпании Yeti Airlines выполнял внутренний рейс из Катманду в Покхару, Непал. На борту находились 68 пассажиров и 4 члена экипажа.
В кабине было два капитана: один прошел обучение в аэропорту Покхары, а другой был инструктором. Самолет пилотировал стажер на левом сиденье (летающий пилот), а инструктор на правом сиденье был вторым пилотом (пилот-наблюдатель). Это был их третий полет за день, и ранее экипаж выполнил два перелета туда и обратно между двумя городами.
Взлет, набор высоты, полет и снижение прошли без происшествий. Погодные условия были отличными. Диспетчер Покхары дал указание экипажу приблизиться к полосе 30 для посадки. Однако впоследствии пилот запросил и получил разрешение на посадку на полосе 12.
Та же доска
В 10:51:36 самолет летел с севера на юг по ВПП 12 на высоте около 1980 метров в 28 километрах от аэропорта. Во время захода на посадку визуально наблюдалась земля. Через пять минут пилот выпустил закрылки в положение 15°, а через 46 секунд выпустил шасси. На высоте 220 метров над землей автопилот был выключен.
Затем капитан-стажер отдал приказ выпустить закрылки на 30°, на что капитан-инструктор ответил: «Закрылки 30°, продолжайте снижение». Однако бортовой самописец не зафиксировал дополнительного выпуска закрылков. Вместо этого, почти одновременно, скорость вращения винтов обоих двигателей резко упала до менее 25%, а тяга также начала падать до нуля. Это указывало на то, что винты флюгировали, т е перешли в положение, в котором они не создавали тягу.
Воздушные винты самолета ATR 72 могут быть переведены в режим флюгирования автоматически (имеется защитное устройство, предотвращающее одновременное включение обоих винтов) или вручную. Обычно это делается при выключенном двигателе (отказе). В этом положении лопасти винта вращаются вместе с набегающим потоком воздуха, что снижает сопротивление и торможение самолета.
Слева показан пропеллер в нормальном положении, а справа — пропеллер во флюгерном положении
Экипаж затем выполнил проверку "перед посадкой" и не заметил, что закрылки не были установлены на 30°, а винт не был флюгирован. Самолет начал левый поворот прямо в зону посадки.
В 10:56:50 самолет вошел в левый разворот на высоте 150 метров с максимальным наклоном 30°. Через четыре секунды система курсовой стабилизации отключилась. Курсант на левом сиденье спросил инструктора, продолжать ли разворот, и инструктор ответил «да». Затем охранник спросил, продолжать ли снижение, и инструктор ответил, что снижаться пока не нужно, но необходимо увеличить тягу.
В 10:56:54 закрылки наконец переместились в положение 30°. Спустя десять секунд диспетчер выдал разрешение на посадку, но экипаж не отреагировал. В этот момент стажер дважды крикнул: «Нет тяги двигателя». Затем один из пилотов перевел рычаг управления двигателем на полную мощность. Но поскольку винты были флюгированы, это не дало никакого эффекта — они вращались, но тяги не было.
В 10:57:17 на высоте 112 метров начался последний левый разворот. В этот момент курсант передал управление инструктору и повторил, что тяги нет. На высоте 95 метров штурвал начал трястись, предупреждая о превышении критического угла атаки и возникновении риска сваливания. После этого самолет резко накренился влево.
Обратите внимание: "Белая мгла" и дважды выживший в катастрофах.
Через три секунды было выдано предупреждение о достижении высоты 60 метров. После этого бортовой самописец зафиксировал звук удара и отключился.Самолет потерпел крушение, загорелся и полностью разрушился. Обломки были разбросаны по ущелью и вдоль реки Сетигандаки. Все находившиеся на борту люди погибли.
Момент катастрофы был запечатлен на видео:
https://vk.com/clip-227048718_456239101
Следователям предстоит ответить на два главных вопроса: почему пропеллер вышел из строя и почему экипаж этого не заметил.
В ходе анализа данных бортового самописца было установлено, что в момент подачи обучаемым команды «закрылки 30» винт, скорее всего, уже находился во флюгерном положении".
Детальный осмотр обломков показал, что рычаг управления левым винтом находился в положении флюгера. Хотя точное положение рычага управления правым винтом определить не удалось, вероятно, он также находился в положении флюгера. Это говорит о том, что винт был флюгерирован вручную, а не автоматически.
Место катастрофы
Рычаг положения винта и рычаг управления закрылками расположены рядом на центральной панели управления, рядом с правым сиденьем (то есть сиденьем инструктора). Конструкция центральной панели управления ATR 72 не исключает возможности случайного перемещения рычага положения винта вместо рычага управления закрылками (или наоборот). Однако некоторые инженерные решения призваны снизить этот риск.
Поэтому, чтобы переместить рычаг положения винта, пилот должен сначала нажать на защелку в нижней части рычага, чтобы освободить его из положения фиксации. Рычаг закрылков также имеет фиксированное положение, но не имеет защелки - для изменения его положения необходимо поднять весь рычаг.
Рычаг регулировки - Рычаг, используемый для управления положением пропеллера. Рычаг закрылка - Рычаг закрылка
Кроме того, форма самих рычагов управления различна: ручка закрылков имеет форму крыла, рычаг положения винта имеет ребристый наконечник, рычаг тяги гладкий и цилиндрический, а рычаг шасси имеет наконечник в форме колеса. Различаются не только их формы, но и цвета, и расположение на панели. Все эти особенности соответствуют авиационным стандартам.
Центральная панель управления ATR 72. Рычаг состояния - рычаг управления положением винта. Закрылок - рычаг управления закрылками.
В ходе расследования также было отмечено, что при положении закрылков в 15° рычаг управления геометрически близок к положению «АВТО» рычага положения воздушного винта.
Появилась и подтвердилась одна из версий этой истории: один из пилотов (скорее всего, инструктор) допустил ошибку, переведя двигатели в положение флюгирования вместо того, чтобы выпустить закрылки, поэтому следователи сосредоточились на других факторах, которые могли повлиять на действия пилотов.
Было подтверждено, что пилот-стажер, управлявший самолетом, носил шумоподавляющие наушники. Это могло бы приглушить звук в кабине, возможно, не давая ему слышать типичный шум, возникающий при случайном флюгировании двух пропеллеров. Однако инструктор не носил такие наушники.
Самописец кабины экипажа зафиксировал оживленную дискуссию в кабине о правильной технике визуального захода на посадку в аэропорту Нью-Покхара. Оба пилота были заняты работой (это был их третий полет) и отвлекались на разговор (так как курсант на левом сиденье впервые летел по этому маршруту). Инструктор был сосредоточен на объяснении, а не на выполнении обязанностей второго пилота.
Хотя погодные условия были хорошими, факторы аэропорта также сыграли свою роль. Новый аэропорт Покхары был открыт всего две недели до катастрофы. Хотя оба пилота имели большой опыт полетов в Непале и были знакомы с местностью, посадка в этом аэропорту все равно была для них немного необычной.
Место крушения
Экипаж запросил посадку на ВПП 12, что потребовало полета по кругу («полет по ящику») и нескольких поворотов, а не прямого захода на посадку, изначально разрешенного диспетчером. Вероятно, это было инициировано инструктором, чтобы позволить курсанту попрактиковаться в заходе на посадку с разных направлений.
Визуальный заход на посадку в новый аэропорт и необходимость ручного управления самолетом могут значительно увеличить нагрузку на обоих пилотов. Такой подход требует от пилота уделять больше внимания внешней обстановке, а от второго пилота — строго следовать всем процедурам. В этом случае оба пилота, скорее всего, будут сосредоточены на визуальном полете (поиске взлетно-посадочной полосы и ориентиров), что может отвлекать их от выполнения критически важных задач в кабине.
Таким образом, наиболее вероятной причиной аварии стало случайное перемещение обоих рычагов управления винтами в положение флюгера во время полета. Это привело к флюгерированию обоих винтов, потере тяги и последующему сваливанию и столкновению с землей.
Также к факторам, способствовавшим аварии, относят следующие факторы. Во-первых, перегрузка экипажа работой из-за перелета на новый аэродром в горной местности, из-за чего пилот проигнорировал сигналы и показания систем в кабине, указывающие на флюгирование винта. Во-вторых, перенапряжение и перегрузка экипажа, из-за чего штурвал сбился и случайно перешел в положение флюгирования.
Кроме того, экипаж не имел необходимой подготовки для безопасного выполнения визуального захода на посадку на ВПП 12 в новом аэропорту. Кроме того, было установлено, что экипаж не следовал стандартным процедурам, имел плохое управление кабиной (CRM) и не поддерживал «стерильную кабину» во время критической фазы полета.
Принцип «стерильной кабины» означает, что на критических этапах полета (взлет, посадка, руление и полет на высоте ниже 3000 метров) экипаж не должен отвлекаться на какие-либо посторонние разговоры, задачи или действия, которые не имеют прямого отношения к эксплуатации и безопасности самолета.
На основании полученных результатов были даны следующие рекомендации: эксплуатантам следует учитывать критерии стабилизированных заходов на посадку при разработке процедур; обеспечить прохождение экипажами технической и практической подготовки перед полетами в новые аэропорты; усилить контроль за соблюдением процедур и дисциплины в кабине экипажа; проводить анализ рисков с учетом человеческого фактора.
Авиационный регулятор (Управление гражданской авиации Непала) — учитывает особенности рельефа местности, схемы захода на посадку и типы воздушных судов при сертификации аэропортов, утверждает безопасные визуальные процедуры перед выполнением полетов и оценивает риски при внесении изменений.
Правительству Непала следует создать постоянное агентство по расследованию авиационных происшествий и оснастить его необходимыми ресурсами.
Расследование авиакатастрофы в Telegram:
https://t.me/rumayday
[Мой] Гражданская авиация Рейс Самолет Аэропорт Непал Ошибка Авария Пилот Длинный свисток 24Больше интересных статей здесь: Наука и техника.
Источник статьи: Инструктор перепутал рычаги, катастрофа ATR-72 в Непале в 2023 году.