Эта история началась 11 июня 1972 года в 19:19 по местному времени, когда из международного аэропорта Детройта вылетел McDonnell Douglas DC-10-10, регистрационный номер N103AA, выполнявший рейс 96 по маршруту Лос-Анджелес - Детройт - Буффало - Нью-Йорк (аэропорт Ла-Гуардия). На борту находились 56 пассажиров и 11 членов экипажа.
Взлёт прошёл штатно. Экипаж получил разрешение на набор высоты до эшелона FL210 (примерно 6400 метров). Самолёт следовал восточным курсом в направлении канадского города Уинсор и находился на высоте около 3500 метров, когда в задней части фюзеляжа раздался глухой удар. Экипаж ощутил резкий рывок: педали руля направления мгновенно ушли влево, правая нога командира была отброшена назад, а рычаги управления тягой всех трёх двигателей самопроизвольно вернулись в режим малого газа. Двигатель №2 отключился по причине (ложного) срабатывания пожарной сигнализации. В кабину пилотов ворвался поток воздуха, поднявший пыль и мусор. Автопилот отключился.
Экипажу понадобилось всего несколько секунд, чтобы осознать - произошла взрывная декомпрессия. Сработала сигнализация превышения допустимой высоты - давление в кабине упало ниже безопасного уровня.
На высоте около 3 700 метров экипаж, не имея полной информации, при неработающем руле направления и невозможности управления одним из двигателей, смог стабилизировать самолёт. Несмотря на частичную дезориентацию, КВС капитан Брайс Маккормик и второй пилот Питер Пейдж-Уитни приняли решение не снижаться до выяснения характера повреждений.
В американских и английских авиакомпаниях до начала 80-х годов существовали гражданские звания, и, например, капитан мог летать какое-то время вторым пилотом, а «flight officer» или «first officer» быть КВС.
В хвостовом лаунж-баре образовалась большая дыра в полу - взрывной декомпресией вырвало дверь заднего багажника. Бортпроводников Сандру Макконнелл и Беатрис Копленд отбросило ударной волной. Копленд застряла в образовавшемся проломе, частично свисая в грузовой отсек. Макконнелл удалось удержаться на краю.
Старшая бортпроводница Сидья Смит быстро оценила обстановку и успокоила пассажиров. Потолочные панели провисли, багаж с верхних полок разбросало по салону, ковровое покрытие было оторвано от панелей пола и различный мусор наполнил салон. Кислородные маски не выпали - система срабатывает только на высоте свыше 4 300 метров.
Салон DC-10
Несмотря на повреждения, пассажиры сохраняли самообладание. КВС Маккормик передал в диспетчеру сообщение о повреждении самолёта и намерении вернуться в Детройт. Управление тягой производилось только с помощью двигателей №1 и №3. Двигатель №2 не реагировал на команды. Самолёт сохранял горизонтальный полёт на эшелоне FL120 (примерно 3 650 метров).
Навыки пилотирования при полной потере гидравлики и механического управления, отработанные Маккормиком на тренажёре, пригодились. Ему удалось использовать асимметричную тягу для управления направлением полёта.
Пока летчики готовились к экстренной посадке, кабинный экипаж переместил пассажиров из повреждённой хвостовой части и провёл инструктаж по эвакуации. КВС по громкой связи сообщил о контроле над ситуацией и призвал сохранять спокойствие. Заход на посадку начался с точки удаленной на 20 миль от аэропорта и экипажу удалось остаться на глиссаде до касания, несмотря на ограниченную управляемость. Несмотря на повреждение гидравлики, экипажу удалось выпустить шасси и закрылки.
Кабина DC-10
Однако после приземления самолёт выкатился с ВПП вправо, на траву. С помощью реверса тяги левого двигателя второй пилот вернул самолёт на полосу. После остановки КВС отдал команду на аварийную эвакуацию. Все пассажиры покинули борт по надувным трапам. Никто не погиб, лишь несколько человек получили лёгкие травмы.
Инцидент с рейсом 96, подобно расследованию катастрофы самолёта «Комета-1» в Великобритании, стал поворотным моментом для Национального совета по безопасности на транспорте США (NTSB) и на тот момент стал самым тщательным и всесторонним расследованием в истории гражданской авиации США. Специалисты NTSB прибыли к месту вынужденной посадки и оперативно установили первопричину аварийной ситуации. Повреждения и следы износа на замке задней грузовой двери однозначно указывали на то, что она не была должным образом зафиксирована, несмотря на внешние признаки правильного закрытия.
Так выглядела задняя дверь после инцидента
После вылета из Детройта в салоне самолёта было создано избыточное давление, обеспечивающее комфортное дыхание для пассажиров и экипажа. Разница в давлении внутри и снаружи требует чтобы все люки и двери были плотно закрыты. Неконтролируемая утечка воздуха может привести к взрывной декомпрессии. В данном случае на неплотно запертую дверь багажника воздействовала нагрузка, равная приблизительно пяти тоннам. Под таким давлением воздушного потока запорные механизмы разрушились, дверь сорвало, и сжатый воздух с огромной скоростью вырвался наружу, повредив левое горизонтальное оперение.
Резкое падение давления в грузовом отсеке буквально «высосало» пол в хвостовой части салона. Под разрушенным участком пола проходили электрические кабели, трубопроводы гидросистем и тяги систем управления. Часть из них была повреждена или полностью выведена из строя. Только подготовка КВС к действиям в случае подобных катастрофических отказов позволила благополучно завершить полет.
И American Airlines, и NTSB, и Федеральное управление гражданской авиации США (FAA) и McDonnell Douglas быстро поняли, что это был тревожный сигнал, требовавший срочных и радикальных мер по доработке всего парка летавших DC-10 и внесения изменений в конструкцию строившихся самолетов.
К расследованию «Уинсорского Инцидента» подключилась также компания Convair (подразделение General Dynamics), отвечавшая за разработку конструкции грузовой двери. Ответственность за надзор над McDonnell Douglas лежала на Западном региональном управлении FAA, в юрисдикции которого находились и Lockheed, и Douglas. Главой офиса был Арвин Баснайт - опытный государственный служащий, прекрасно понимавший риски вызванные этой ситуацией. Как оказалось, «региональность» надзора через два года сыграла отрицательную роль в судьбе другого рейса.
Так выглядела задняя дверь после инцидента
13 июня, спустя несколько дней после инцидента, Дик Слифф, руководитель авиационного отдела регионального FAA, связался с заводом Douglas в Лонг-Бич. Первоначально компания крайне неохотно отвечала на запросы, но настойчивость FAA в конце концов дала плоды. Расследователи получили документы, свидетельствовавшие о более чем 100 зафиксированных случаев неполного запирания грузовых дверей DC-10. Наиболее тревожным оказался отчет инженера Convair Дэна Эпплгейта, в котором он ещё до инцидента выражал серьёзную обеспокоенность ненадёжной конструкцией дверей. Однако этот документ так и не был передан в FAA в ходе расследования «Уинсорского Инцидента».
Обычно данные от авиаперевозчиков по техническому состоянию и эксплуатации воздушных судов поступают в FAA в рамках программы мониторинга лётной годности. Однако McDonnell Douglas, опасаясь ударов по репутации и отрицательного эффекта влияющего на продажи DC-10, умышленно ограничил доступ к требуемой информации. Такое поведение McDonnell Douglas не было незаконным, но тем не менее явилось серьезным препятствием для оценки масштаба проблемы расследователями NTSB и администраторами FAA отвечавшим за тип. Тем не менее, еще до «Уинсорского Инцидента» компания предприняла попытку предупредить эксплуатантов и решить проблему. Сервисные бюллетени с рекомендациями заменить электроприводы запорного механизма были направлены четырём авиакомпаниям.
Обратите внимание: "Белая мгла" и дважды выживший в катастрофах.
Предполагалось, что более мощные приводы смогут надёжнее фиксировать защёлки. Но самолёт капитана Маккормика не прошёл модернизацию до происшествия.Даже имея ограниченную информацию от производителя, региональный офис FAA счёл предложенные McDonnell Douglas меры недостаточными. Требовалось временное, но действенное решение, позволяющее обеспечить безопасную эксплуатацию DC-10 в пиковый летний период. Вскоре стало ясно, что основная проблема заключалась в том, что при неправильном совмещении тяговых рычагов, фиксирующий штифт не вставал на место, а внешняя ручка двери не блокировалась.
На рейсе 96 обслуживающий персонал применил избыточное усилие при закрытии ручки, что привело к повреждению стопорных стержней. Визуально дверь выглядела запертой, но фактически запорный механизм не сработал. Одним из предложенных решений стало оснащение двери смотровым глазком с закалённым стеклом диаметром 1 дюйм (2,54 см), через который можно было бы визуально контролировать положение штифта. Это решение, пусть и неидеальное, должно было быть реализовано немедленно. В западном управлении FAA подготовили директиву лётной годности (AD), обязывающую к установке глазка на все DC-10. Однако на федеральном уровне это предложение не было утверждено.
16 июня утром главе регионального управления FAA Арвину Баснайту позвонил президент Douglas Aircraft Джексон Макгоуэн. Было принято решение официальной директивы не издавать, а реализовать предложение на основе «джентльменского соглашения», чтобы не наносить вред репутации Douglas и DC-10. Региональное управление FAA проинформировано об этом решении не было, о чем Баснайт после парижской катастрофы сожалел всю жизнь. А пока был организован конференц-звонок между Douglas, FAA и четырьмя авиакомпаниями. Было согласовано размещение табличек, предписывающих не превышать усилие на дверную ручку в 50 фунтов (22,7 кг). Однако происхождение этой цифры никто пояснить не смог.
Такая реакция FAA была неадекватной. Агентство, находящееся в сложной роли одновременно регулятора и лоббиста авиационной отрасли, действовало медленно и нерешительно. Политические реалии администрации Никсона, где рыночные интересы часто перевешивали вопросы безопасности, подталкивали FAA к бездействию. McDonnell Douglas пользовалась мощной поддержкой на Капитолийском холме. А глава FAA Шаффер, не имея значительного авиационного опыта и будучи личным назначенцем Президента Никсона не приобрел достаточного административного веса, чтобы реализовать даже эту скромную меру.
Дверь заднего багажника DC-10
Чарльз Миллер, руководитель управления по безопасности полётов NTSB, был единственным руководителем отрасли, понимавшим угрозу выявленную «Уинсорским Инцидентом». Однако внутренние политические интриги, включая конфликт Миллера с новым заместителем председателя NTSB Ричардом Спирсом, парализовали деятельность бюро в критический момент.
Лишь 6 июля 1972 года, спустя почти месяц после инцидента, NTSB официально направило в FAA рекомендации: устранить возможность неправильного закрытия двери, модернизировать вентиляционные отверстия и усилить пол грузового отсека. Реакция FAA и McDonnell Douglas вновь оказалась вялой. Были выпущены новые сервисные бюллетени, включая SB 52-27 (улучшение электроприводов), SB 52-35 (установка смотрового окна и добавление наклейки со схемами правильного и неправильного положения запорного механизма) и SB 52-37 (установка поддерживающей пластины для исключения деформации штифтов и увеличение их хода). Если бы эти бюллетени были полностью выполнены, проблема скорее всего была бы решена. Но на практике ни один из эксплуатантов не придал этим бюллетеням необходимого приоритета. На конец 1972 года десятки воздушных судов продолжали летать без критически важных доработок. Один из самолётов и вовсе оставался без усиленной опорной пластины даже в 1974 году - спустя два года после «Уинсорского Инцидента».
В начале 70-х годов ХХ века сегмент широкофюзеляжных самолетов был самой привлекательной частью рынка. Основная конкуренция развернулась между Boeing Corporation (B-747), McDonnell Douglas (DC-10) и Lockheed (L-1011). Летом 1972 года, на фоне продолжающихся споров о конструкции грузовой двери DC-10, между McDonnell Douglas и Lockheed развернулась конкурентная борьба за международные заказы. На этом фоне вывод любых, самых мелких проблем с DC-10, в публичную плоскость мог дать нежелательное преимущество Boeing или Lockheed. Поэтому McDonnell Douglas стремился свести публичные обсуждения к минимуму.
В это время самым крупным заказом был заказ Турецких авиалиний (Turkish Airlines) на приобретение широкофюзеляжных лайнеров. Lockheed продвигал свой L-1011 TriStar, а Douglas предлагал две версии DC-10 - серию 10 и серию 30. Обе компании считали, что выбор Turkish Airlines способен повлиять на решения других авиаперевозчиков. В итоге контракт выиграла компания McDonnell Douglas. В декабре 1972 года три самолёта DC-10-10 были поставлены в Турцию.
В это же время подходил к концу первый президентский срок Ричарда Никсона. В соответствии с традицией, все высокопоставленные чиновники федеральной администрации подали в отставку. Глава FAA Джон Шаффер не был исключением, и был крайне удивлён, когда его отставка была принята. Его преемником в следующем году стал Александр Баттерфилд, ранее курировавший вопросы внутренней безопасности в Белом доме. Тем не менее, ещё до назначения Баттерфилда - возможно, под влиянием ожидаемой смены руководства - FAA начала пересматривать свою позицию по вопросу потенциальных повреждений пола салона широкофюзеляжных самолётов в случае взрывной декомпрессии. После того, как авиакомпания KLM выразила заинтересованность в приобретении DC-10, к обсуждению подключилась служба гражданской авиации Голландии (RLD). Голландские специалисты уже ранее выражали обеспокоенность конструкцией грузовой двери.
В сентябре 1972 года состоялась встреча представителей RLD, FAA и McDonnell Douglas. Производитель заявил, что прочность пола DC-10 полностью соответствует американским нормам FAR-25. Однако представители RLD возразили, что «Уинсорский Инцидент» доказал неадекватность этих нормативов. Их позиция была поддержана техническими исследованиями, проведёнными NTSB. Переговоры завершились безрезультатно. FAA заняла сторону McDonnell Douglas, сославшись на формулировку «согласие на разногласие» с RLD.
К февралю 1973 года в FAA стали осознавать ошибочность прежнего подхода и начали призывать «большую тройку» авиапроизводителей рассмотреть возможность усиления конструкции пола, улучшения вентиляции и ремаршрутизации основных каналов управления из-под пола. Однако Boeing и Lockheed с раздражением восприняли попытку втянуть их в спор, связанный исключительно с самолётом конкурента. McDonnell Douglas настаивала, что действующие нормативы FAR-25 достаточны. Тем не менее, в июне 1973 года FAA направило запрос своим региональным управлениям с просьбой предоставить техническую информацию о конструкции пола широкофюзеляжных лайнеров. Из-за неожиданного сопротивления Западного регионального управления, ответ удалось получить лишь в феврале 1974 года.
Участие трёх крупнейших авиастроителей в обсуждении возможной модернизации конструкции широкофюзеляжных лайнеров закончилось предсказуемым отказом от проведения дорогостоящих исследований, способных подтвердить или опровергнуть опасения регулятора. К тому моменту голландцы выдали свой сертификат лётной годности на DC-10, а запоздалые попытки FAA вмешаться воспринимались в Европе без энтузиазма. 25 февраля 1974 года McDonnell Douglas направила официальное письмо, в котором указывалось, что если FAA настаивает на независимом исследовании, расходы на него должно взять на себя правительство США.
Таким образом, на 2 марта 1974 года американские производители, эксплуатанты и регулятор не выработали эффективного плана по ликвидации проблем с запорным механизмом двери багажного отсека DC-10. И это в конечном итоге приведёт к трагедии под Парижемкатастрофе под Парижем.
Текст написан на основании актов расследования происшествия с N103AA, лекций сотрудников NTSB слушателям курса расследования авиационных происшествий и материалов Конгресса США.
Автор: Д.Т.Н. Андрей Ляхов
Расследования авиакатастроф в Telegram:
https://t.me/rumayday
Больше интересных статей здесь: Наука и техника.
Источник статьи: "Уинсорский инцидент" и неплотно запертая дверь.