1 октября 2008 года в аэропорту Калининграда произошла нештатная ситуация с самолетом Boeing 737-300. Рейс уже был задержан на час из-за ремонта закрылков, однако ни экипаж, ни наземные службы не обнаружили проблем с системой управления ими ни перед вылетом, ни во время предыдущего полета в Барселону. Посадка проходила в сложных условиях: ночью, на мокрую полосу, при сильном дожде и порывистом боковом ветре. Из-за новой неисправности — отказа датчика положения левого закрылка — экипажу пришлось выполнять заход на посадку с закрылками, выпущенными всего на 2°.
Роковая цепочка событий
Для уточнения расчетов и проверки конфигурации самолет впервые пересек взлетно-посадочную полосу, затем убрал шасси и пошел на второй круг для повторной посадки. В этой напряженной обстановке второй пилот, быстро просматривая контрольный список, по ошибке отключил не только сигнализацию закрылков, но и предупреждение о шасси. Он механически перевел тумблеры FLAP INHIBIT и GEAR INHIBIT в положение блокировки, не вникая в их фактическое расположение на панели. В результате система предупреждения о близости земли (GPWS) была отключена и не могла подать звуковой сигнал при снижении с убранным шасси.
Нарушение процедур и человеческий фактор
За пять минут до приземления первый помощник начал, но так и не завершил заполнение раздела контрольного списка «ПОРЯДОЧНЫЙ СПИСОК ПОСАДКИ», который включал в том числе и обязательную проверку выпуска шасси. Во время снижения звуковая сигнализация о шасси сработала дважды, но экипаж, действуя по стереотипу и ориентируясь на планы аэропорта, предусматривавшие поздний выпуск, проигнорировал ее. Непосредственно перед касанием, при переводе рычагов тяги на малый газ, сигнал тревоги звучал более 20 секунд, но остался либо незамеченным, либо проигнорированным.
Самолет коснулся полосы на скорости 293 км/ч с убранным шасси, с углом тангажа 7°. Через три секунды после контакта были выпущены спойлеры и активирован реверс двигателей, который, однако, не сработал из-за повреждений силовой установки. Пожара удалось избежать благодаря мокрой полосе и оперативным действиям пожарных. Остановка произошла в 1440 метрах от точки первого касания.
Обратите внимание: Ответ на пост «Почему грузовые дирижабли не стали коммерчески успешны?».
Последствия и расследование
Поразительно, но во время движения по полосе экипаж так и не осознал, что шасси не выпущены. Только после полной остановки пилоты сообщили диспетчерам, что самолет сможет самостоятельно вырулить на стоянку. Пассажиры и экипаж были эвакуированы по штатным трапам без пострадавших. Однако самолет получил катастрофические повреждения фюзеляжа и двигателей и был признан не подлежащим восстановлению.
Расследование выявило ряд ключевых причин. Общий налет командира на Boeing 737 составлял 1258 часов, первого офицера — 1010 часов, что указывает на относительно невысокий опыт. Комиссия установила недостаточный уровень профессиональной подготовки, плохое управление ресурсами экипажа и высокую психоэмоциональную нагрузку в сложных погодных условиях. Также было отмечено нарушение авиакомпанией «КД Авиа» норм рабочего времени, что могло привести к утомлению пилотов. Важным техническим фактором стала неоднородность парка: из 17 самолетов Boeing 737 в компании 8 имели три тумблера системы GPWS, 1 — два, а 8 — всего один, что создавало путаницу, несмотря на одинаковые инструкции.
Выводы комиссии
Официальное заключение комиссии по расследованию определило причиной авиационного происшествия посадку с убранным шасси, что привело к разрушению конструкции. Это стало следствием сочетания нескольких факторов:
- Ошибочное отключение вторым пилотом звукового предупреждения GPWS о шасси из-за неверного выполнения процедуры по закрылкам.
- Наличие в руководстве по эксплуатации (QRH) рекомендаций, не адаптированных под конкретную компоновку тумблеров на данном самолете.
- Грубое нарушение правил работы экипажа и несоблюдение контрольного списка при посадке, в результате чего шасси не были выпущены и их положение не проверено.
- Сформировавшийся у экипажа негативный стереотип, заставлявший их игнорировать сигнализацию о шасси как ложную.
- Неудовлетворительное взаимодействие в кабине и отсутствие взаимного контроля за соблюдением процедур в чрезвычайной ситуации.
Эта авария стала наглядным примером того, как цепь, казалось бы, мелких ошибок, нарушений процедур и человеческого фактора на фоне стресса и усталости может привести к серьезным последствиям.
Аэропорт Авиация Самолет Полет Гражданской Авиации Пилот Инцидент Авария Ответ Сообщение Текст Длинное Сообщение 6
Больше интересных статей здесь: Наука и техника.
Источник статьи: Ответ на пост «"Отпусти тормоза! Ты что прицепился?" Пилоты забыли про шасси».