Катастрофа DC-10 под Парижем: как цепь ошибок и бюрократии привела к крупнейшей авиакатастрофе

Предпосылки трагедии

Катастрофа самолёта DC-10 авиакомпании Turkish Airlines в окрестностях Парижа — это трагический пример авиационного происшествия, которого можно было избежать. Его корни уходят в другую аварию, произошедшую двумя годами ранее над Уинсором, а также в бюрократические проволочки и человеческие ошибки, знакомые авиационной отрасли многих стран. События развернулись 3 марта 1974 года.

Хаос в аэропортах

Накануне, 2 марта, в Париже состоялся матч по регби между сборными Англии и Франции. Город был переполнен британскими болельщиками. Однако массовая забастовка наземного персонала British European Airways (BEA) в лондонском аэропорту Хитроу парализовала организованный вывоз десятков тысяч фанатов обратно в Англию.

К утру 3 марта ситуация в парижском аэропорту Орли стала критической. Потоки пассажиров, возвращавшихся с уик-эндов по всей Европе, смешались с толпами застрявших болельщиков. Перегруженный персонал BEA в отчаянии искал любые возможности отправить людей в Лондон, меняя расписания и подыскивая самолёты большей вместимости.

Роковой рейс

«Идеальным» решением стал рейс Turkish Airlines TK981, следовавший по маршруту Анкара — Стамбул — Париж — Лондон. Широкофюзеляжный DC-10-10 (борт TC-JAV) мог принять на борт 345 пассажиров. Расчёты показали, что после высадки пассажиров в Париже на борту останется более 200 свободных мест для перелёта в Лондон.

Тот самый борт TC-JAV.

Самолёт приземлился в Орли в 11:02. После высадки 50 человек в салоне оставалось 227 свободных кресел. Задачей представителя BEA была посадка на этот рейс самых шумных и нетерпеливых болельщиков, чтобы они успели домой к началу спортивной телепередачи.

Фатальная ошибка при закрытии двери

Обслуживание рейса Turkish Airlines в Орли было поручено компании Samor Co. Её сотрудник, 39-летний алжирский эмигрант Магомед Махмуди, должен был закрыть заднюю грузовую дверь. Процедура включала несколько шагов: активацию электромеханизмов, удержание кнопки для фиксации защёлок и прижатие внешней рукоятки. Категорически запрещалось применять силу. Финальную проверку положения стопорных штифтов через специальное смотровое окно должен был выполнить сотрудник Turkish Airlines.

Махмуди, не владевший английским, не понимал надписей на панели двери. Хотя он видел, как это делал штатный инженер, истинное назначение глазка ему было неизвестно. В тот день дверь, по его словам, закрылась «удивительно легко», без привычного усилия. Однако ни сменный инженер Turkish Airlines Энгин Укок, ни бортинженер Эрхан Озер не выполнили обязательную визуальную проверку. Если бы они заглянули в смотровое отверстие, то увидели бы, что стопорные штифты не встали на место, а рукоятка не была зафиксирована до конца. Внешне же всё выглядело исправно.

Задняя часть фюзеляжа DC-10, где располагалась грузовая дверь.

Конструктивный дефект и роковые просчёты

Конкретно этот самолёт (заводской номер 29) имел критическую конструктивную проблему. После предыдущего инцидента над Уинсором производитель, компания McDonnell Douglas, выпустил сервисный бюллетень, предписывавший доработку замка двери: увеличение хода стопорного штифта и установку опорной пластины. Это сделало бы невозможным закрытие рукоятки при неправильном положении защёлок. Однако на этом борту работы были выполнены с грубой ошибкой: ход штифта не увеличили, а уменьшили.

В результате для фиксации рукоятки при незапертой двери требовалось усилие всего около 13 фунтов (58 Н), что легко мог сделать человек. При правильной доработке потребовалась бы сила в 430 фунтов (1910 Н), превышающая человеческие возможности. Неверная регулировка также вывела из строя систему сигнализации в кабине: лампочка «дверь открыта» гасла, даже если дверь была закрыта не до конца, вводя экипаж в заблуждение.

Таким образом, экипаж, доверяя показаниям приборов и не зная, что штатный инженер отсутствует, не стал выполнять внешний обход самолёта перед вылетом — последнюю возможность обнаружить проблему.

Последний полёт

На борт в Париже поднялись 216 новых пассажиров. В суматохе около десяти человек опоздали, поэтому общее число пассажиров составило 334 человека. Вместе с 11 членами экипажа и одним инженером на борту оказалось 346 человек. После задержки, вызванной хаотичной посадкой, в 11:30 DC-10 с взлётной массой 163 тонны поднялся в воздух с идеальными погодными условиями.

Борт TC-JAV во время взлёта в Париже.

В 11:39, на высоте около 3500 метров, когда кабина была уже наполовину герметизирована, давление начало действовать на ненадёжно закрытую дверь. В районе деревни Сен-Патюс стопорный механизм не выдержал. Дверь сорвало, что привело к мгновенной взрывной декомпрессии. Пол пассажирского салона в задней части обрушился, и шесть пассажиров вместе с креслами были выброшены наружу.

Обратите внимание: "Белая мгла" и дважды выживший в катастрофах.

Борьба за управление и падение

В кабине пилотов всё произошло за доли секунды. Отказал автопилот, двигатели сбросили тягу. Самолёт резко накренился влево и начал пикировать. Обрыв гидравлических магистралей под полом лишил экипаж управления рулями высоты и стабилизатором. Руль направления заклинило.

Запись переговоров экипажа и последних радиосигналов, перехваченных диспетчером, сохранила драматичные моменты борьбы:

КВС: Что случилось?
Второй пилот: Фюзеляж лопнул.
КВС: Ты уверен?
...
Второй пилот: Я не могу её включить — не отвечает!
...
Бортинженер (тихо): Ничего не осталось.
...
Второй пилот: Мы потеряли управление… ой, ой, ой…
КВС (тихо, будто для себя): Похоже, мы собираемся врезаться в землю…

Самолёт, не поддающийся управлению, на скорости около 800 км/ч с левым креном врезался в лес Эрменонвиль. Удар был настолько сильным, что лайнер развалился на мельчайшие фрагменты, разбросанные по большой территории. Пожара почти не возникло — всё произошло слишком быстро. С момента разрушения двери до столкновения с землёй прошло всего 77 секунд. Никто из 346 человек на борту не выжил.

Место катастрофы в лесу Эрменонвиль.

Последствия и расследование

Катастрофа рейса TK981 стала крупнейшей в истории гражданской авиации на тот момент. Она привлекла внимание всего мира и вызвала шквал расследований. Уже на следующий день Федеральное управление гражданской авиации США (FAA) выпустило директиву, делающую обязательными давно разработанные доработки замков DC-10.

Расследование выявило шокирующие факты. Оказалось, что с октября 1973 по март 1974 года было зарегистрировано около тысячи инцидентов с грузовой дверью DC-10, некоторые из которых едва не привели к катастрофам. Ни авиакомпании, ни производитель, ни само FAA не информировали Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) об этих тревожных сигналах.

Обломки грузовой двери, найденные на месте катастрофы.

Официальный отчёт констатировал: «Все риски, приведшие к катастрофе рейса 981, были известны. Они были очевидны ещё в июне 1972 года. Но никаких эффективных действий предпринято не было». Катастрофа стала символом системного кризиса: погоня за прибылью, халатность при сертификации и роковая цепь человеческих ошибок.

Наследие трагедии

Трагедия ускорила масштабные реформы в авиационной безопасности. В 1975 году был принят закон, требующий, чтобы полы широкофюзеляжных самолётов выдерживали декомпрессию от большого разрыва обшивки. Эта катастрофа нанесла серьёзный удар по репутации McDonnell Douglas и модели DC-10, став началом их заката. Цена в 346 жизней навсегда осталась мрачным напоминанием о том, к чему приводят компромиссы в вопросах безопасности, бюрократическое бездействие и человеческая безалаберность.

Текст написан на основании актов расследования происшествия с N103AA, лекций сотрудников NTSB слушателям курса расследования авиационных происшествий и материалов Конгресса США.

Автор: Д.Т.Н. Андрей Ляхов

Расследования авиакатастроф в Telegram:

https://t.me/rumayday

Больше интересных статей здесь: Наука и техника.

Источник статьи: "Похоже, мы собираемся врезаться в землю…" Катастрофа под Парижем.