1 октября 2008 года в Калининграде также приземлился Боинг 737-300.
Рейс задержали на час из-за проблем с ремонтом закрылков перед вылетом из Калининграда. Никаких замечаний со стороны бортпроводников и наземного персонала по поводу работы системы управления закрылками перед вылетом и во время предыдущего полета в Барселону не было. Посадка в аэропорту Калининграда произошла ночью, на мокрую взлетно-посадочную полосу при сильном дожде и порывистом боковом ветре. Из-за новой неисправности датчика положения левого закрылка экипажу пришлось садиться с закрылками 2°. Для проверки положения закрылков и уточнения расчетов экипажем посадочной скорости самолет первый раз пересек взлетно-посадочную полосу, затем убрал шасси и второй раз приземлился. При входе в атмосферу, быстро просматривая контрольный список, второй пилот отключил сигнализацию закрылков и шасси, переместив их, не вникая дальше в текст, а именно в фактическое расположение тумблеров на самолете. Переключатели FLAP IN-HIBIT и GEAR INHIBIT в положение INHIBIT (голосовая сигнализация GPWS в положении блокировки). В результате этих действий при снижении с убранным шасси и закрылками в положении 2° система GPWS не сработала и не было подано звуковое предупредительное оповещение. За пять минут до приземления первый помощник заполнил контрольный список до раздела «ПОРЯДОЧНЫЙ СПИСОК ПОСАДКИ» с намерением заполнить его позже. Впоследствии этот раздел («предпосадочный осмотр», включавший проверку шасси), экипаж так и не выполнил. Во время снижения звуковая сигнализация предупреждения о выпуске шасси прозвучала дважды, а затем была автоматически отключена экипажем под воздействием операций аэропорта, где планом аэропорта предусматривалось отложенное высвобождение шасси. При снижении по глиссаде первый офицер доложил: «Последние пятьсот закрылков, тридцать доступны для посадки», указав, что экипаж в данный момент не контролирует положение закрылков (не в пределах 30°), а в 2° должность) и формальное отношение, соответствующее требованиям «Навыков эксплуатации экипажа Boeing 737-300». Непосредственно перед контактом с взлетно-посадочной полосой при переводе ручки газа в положение малого газа вновь зазвучал звуковой сигнал предупреждения о выпуске шасси, прозвучавший более 20 секунд, и не был выключен экипажем, но остался незамеченным это.
самолет приземлился на ВПП 24 в 340 м от конца ВПП без выпущенных шасси, со скоростью 293 км/ч (158 узлов), угол тангажа носа вверх составил 7°, коэффициент вертикальной перегрузки - 1,22 ед. Через три секунды после контакта тормозной спойлер отпускается и педаль газа перемещается в положение реверса двигателя.
Обратите внимание: Ответ на пост «Почему грузовые дирижабли не стали коммерчески успешны?».
Задний ход не работает из-за поломки двигателя. При движении по полосе произошли повреждения мотогондолы и носовой части двигателя. Пожар не вспыхнул из-за влажной взлетно-посадочной полосы и быстрых действий прибывших пожарных по охлаждению двигателей. Последняя остановка произошла в 1440 метрах от первой точки контакта.При движении по взлетно-посадочной полосе экипаж не заметил, что шасси убрано, и все продолжалось в обычном режиме до тех пор, пока самолет не прекратил движение, после чего по радио объявили диспетчерам, что самолет сам сможет вырулить на взлетно-посадочную полосу парковка. После стыковки пассажиры и экипаж были благополучно эвакуированы по стандартным трапам. Самолет получил серьезные повреждения фюзеляжа и силовой установки и впоследствии был признан не подлежащим ремонту.
Описание установленной причины происшествия. Общий налет КВС на самолете Боинг 737 составил 1258 часов, из них налет КВС – 317 часов. Общий налет первого офицера на Боинге 737 составил 1010 часов. Недостаточный уровень профессиональной подготовки пилотов и плохое управление ресурсами экипажа при снижении и заходе на посадку, при стремлении выполнить повторные заходы на посадку за короткий промежуток времени привели к увеличению нагрузки на второго пилота, не управлявшего самолетом в данных условиях полета навыки стабильности не смогли заполнить контрольный список. Во время приземления уровень психоэмоционального напряжения экипажа был достаточно высоким, что, по-видимому, было связано с особенностями предстоящей посадки (ночное время суток, сильный дождь, порывистый боковой ветер, мокрая взлетно-посадочная полоса, закрылки на самолете). Необычная конфигурация, увеличенная скорость захода на посадку). Авиакомпания «КД Авиа» допустила нарушения рабочего времени экипажа, что могло привести к утомлению пилотов. На момент катастрофы из 17 самолетов Boeing 737, эксплуатируемых авиакомпанией, 8 имели 3 тумблера системы сигнализации GPWS, 1 - 2 тумблера и 8 - 1 тумблер. Тем не менее, версия серии QRH одинакова на всех самолетах.
Заключение комиссии по расследованию несчастных случаев
Причиной катастрофы стало то, что при приземлении самолета не выдвинулось шасси, что привело к повреждению конструкции и двигателя самолета. Это произошло в результате сочетания следующих неблагоприятных факторов:
- второй пилот по ошибке отключил предупреждение о выпуске шасси (звуковое) системы GPWS, что было вызвано неправильным выполнением рекомендации QRH по отключению предупреждения о выпуске закрылков при несимметричном выпуске закрылков;
- Наличие серии QRH на самолете Боинг 737-300 EI-DON, включенной в параграф «Дополнительные элементы задержки» главы «Асимметрия закрылков задней кромки», дает рекомендации для экипажей, не специализирующихся на конкретной компоновке самолета;
- Нарушение «Правил работы экипажа Боинг 737-300» и несоблюдение требований QRH (раздел «Перечень проверок при посадке»), в результате чего экипаж не выпустил шасси и не проверил его положение;
- у экипажа сложился негативный стереотип о включении звуковой сигнализации сирены выпуска шасси при посадке (сигнализация уборки шасси при выпущенных закрылках), поэтому экипаж неоднократно закрывал шасси, не отслеживая его положение;
- Неудовлетворительное взаимодействие между членами экипажа, проявляющееся отсутствием контроля за соблюдением требований FCOM и QRH при возникновении и развитии чрезвычайных обстоятельств.
Ссылка на статью
Больше интересных статей здесь: Наука и техника.
Источник статьи: Ответ на пост «"Отпусти тормоза! Ты что прицепился?" Пилоты забыли про шасси».