Трагический рейс в Покхару
15 января 2023 года внутренний рейс авиакомпании Yeti Airlines из Катманду в Покхару завершился одной из самых страшных авиакатастроф в истории Непала. На борту турбовинтового самолета ATR 72-500 находились 72 человека: 68 пассажиров и 4 члена экипажа. Полет проходил в идеальных погодных условиях, что делает последующие события особенно трагичными.
Экипаж и роковой заход на посадку
Управление самолетом осуществлял нестандартный экипаж из двух капитанов. На левом, командирском, сиденье находился пилот-стажер, прошедший обучение в аэропорту Покхары. На правом сиденье, традиционно отводимом второму пилоту, сидел опытный инструктор, выполнявший роль пилота-наблюдателя. Для обоих это был уже третий полет по маршруту Катманду-Покхара за день. После штатных взлета, набора высоты и снижения диспетчер первоначально дал указание заходить на полосу 30, но позже экипаж запросил и получил разрешение на посадку на полосу 12, что предполагало более сложный визуальный маневр.
Схема захода на посадку.
Цепь критических ошибок
На финальном этапе захода, на высоте около 220 метров, пилот-стажер отключил автопилот для ручного управления. Вскоре после этого он отдал критическую команду: «Закрылки 30°». Инструктор подтвердил команду, но данные бортового самописца показали шокирующую деталь: вместо выпуска закрылков до положенных 30 градусов, почти одновременно скорость вращения винтов обоих двигателей упала ниже 25%. Это означало, что винты были переведены в режим флюгирования — положение, при котором лопасти разворачиваются параллельно воздушному потоку, практически полностью прекращая создавать тягу. Обычно этот режим используется только при отказе двигателя для уменьшения сопротивления.
Сравнение нормального (слева) и флюгерного (справа) положения лопастей винта.
Экипаж, сосредоточенный на визуальном заходе в новый аэропорт, не заметил этой фатальной ошибки во время стандартной проверки «перед посадкой». Самолет начал левый разворот, теряя высоту и скорость.
Борьба за спасение и катастрофа
Осознание проблемы пришло слишком поздно. На высоте около 112 метров стажер крикнул: «Нет тяги двигателя!». Один из пилотов перевел рычаги управления двигателем на полную мощность, но поскольку винты были флюгированы, это не дало никакого эффекта. На высоте 95 метров сработала предупреждающая тряска штурвала — сигнал о критическом угле атаки и риске сваливания. Самолет резко накренился влево и через несколько секунд, на высоте около 60 метров, бортовой самописец зафиксировал звук удара. Лайнер врезался в ущелье реки Сетигандаки, полностью разрушился и сгорел. Никто из 72 человек на борту не выжил.
Обратите внимание: "Белая мгла" и дважды выживший в катастрофах.
Момент катастрофы был запечатлен на видео:
https://vk.com/clip-227048718_456239101
Расследование: почему это произошло?
Следователи столкнулись с двумя ключевыми вопросами: что привело к флюгированию винтов и почему экипаж этого не заметил. Анализ данных и обломков дал однозначный ответ на первый вопрос. Рычаг управления положением винта и рычаг управления закрылками на ATR 72 расположены рядом на центральной панели, справа от командира. Осмотр показал, что рычаг левого винта находился в положении флюгера. Скорее всего, то же самое произошло и с правым. Это было сделано вручную, а не автоматикой.
Место катастрофы в ущелье.
Инженерный и человеческий фактор
Конструкция панели, несмотря на различия в форме и цвете рычагов (рычаг закрылков имеет форму крыла, а рычаг винта — ребристый), не исключала возможности ошибки. Чтобы переместить рычаг винта, нужно нажать защелку, а для рычага закрылков — поднять его целиком. Однако в спешке и при высокой нагрузке инструктор, вероятно, потянул не тот рычаг. Усугубило ситуацию то, что при положении закрылков в 15° их рычаг геометрически близок к положению «АВТО» рычага винта.
Сравнение рычага управления винтом (Propeller Condition Lever) и рычага закрылков (Flap Lever).
Центральная панель управления ATR 72 с указанием ключевых рычагов.
Совокупность способствующих факторов
Расследование выявило целый ряд факторов, которые создали идеальную почву для катастрофы:
- Отвлечение экипажа: Запись переговоров показала оживленную дискуссию о технике посадки в новом аэропорту. Инструктор был сосредоточен на обучении, а не на контроле. Принцип «стерильной кабины» (запрет на посторонние разговоры на критических этапах) был нарушен.
- Новый аэропорт: Аэропорт Покхары открылся всего за две недели до трагедии. Заход на полосу 12 требовал выполнения визуального «полета по коробочке» в сложной горной местности, что увеличивало нагрузку.
- Усталость: Это был третий рейс экипажа за день.
- Шумоподавляющие наушники: Пилот-стажер использовал их, что могло приглушить характерный звук флюгирования винтов, хотя инструктор наушников не носил.
Обломки самолета на месте крушения.
Выводы и рекомендации
Окончательной причиной катастрофы было названо случайное ручное флюгирование обоих воздушных винтов вместо выпуска закрылков, что привело к потере тяги, сваливанию и столкновению с землей.
К способствующим факторам отнесли:
- Перегрузку экипажа из-за работы в новой, сложной среде.
- Недостаточную подготовку для визуального захода в аэропорт Покхара.
- Неудовлетворительное управление ресурсами экипажа (CRM) и нарушение процедур «стерильной кабины».
Были даны рекомендации авиакомпаниям, регулятору и правительству Непала, включая обязательную специальную подготовку для полетов в новые аэропорты, усиление контроля за дисциплиной в кабине, создание постоянного независимого агентства по расследованию авиапроисшествий и учет человеческого фактора при сертификации процедур.
Расследование авиакатастрофы в Telegram:
https://t.me/rumayday
[Мой] Гражданская авиация Рейс Самолет Аэропорт Непал Ошибка Авария Пилот Длинный свисток 24
Больше интересных статей здесь: Наука и техника.
Источник статьи: Инструктор перепутал рычаги, катастрофа ATR-72 в Непале в 2023 году.